Techniques alternatives pour traiter l’anémie

 

 

 

            Index:

 

                               *  Anémie et hémostase

                               *  Mitiger l’hémorragie

                               *  Modalités d’administration de traitements et produits destinés à dynamiser l’érythropoïèse

1.      Erythropoïetine

2.      FER

3.      Suppléments alimentaires

* Stratégies d’épargne sanguines peropératoires

1.        Hémotransfusion autologue

2.       Hémodilution normovolémique aiguë

3.       Techniques anesthésiologiques

1.      Hypotension

2.       Normothermie

3.      Restaurateurs de volume plasmatique

4.      Transport d’oxygène et substituts sanguins  

* Récupération de sang peropératoire

Anémie et hémostase :

1.   Qu’est-ce que l’anémie ?

 

Dans des circonstances normales ce sont les globules rouges (RBC), contenant l’hémoglobine (Hb), qui assurent le transport d’oxygène vers les tissus.

En cas de perte de RBC ou de Hb cette fonction peut se trouver insuffisante.

L’insuffisance d’oxygène déclenche différentes adaptations physiologiques comme, entre autres, une augmentation du rythme cardiaque (tachycardie),  une hyperventilation, un sentiment de fatigue, des maux de tête, etc.

               

2.   Quand doit-on recourir à une transfusion pour traiter l’anémie ?

 

Il n’y a à l’heure actuelle aucune règle stricte relative à la quantité d’hémoglobines et/ou à la quantité d’RBC au niveau de laquelle une transfusion sanguine devient nécessaire.

Jusque dans les années ’80 une règle était suivie selon laquelle une transfusion devait être administrée lorsque l’hémoglobine descendait en-dessous de 10 g/dl (Hct < 30%).

Cette position est aujourd’hui abandonnée et la décision d’administrer une transfusion est aujourd’hui davantage dépendante de l’état général du patient, telles que ses plaintes personnelles, son tableau cardio-vasculaire, son âge, etc.

Le danger majeur d’une perte sanguine grave est l’insuffisance possible de transport d’oxygène, ainsi que l’insuffisance possible de volume liquide circulant ; ces phénomènes doivent être compensés par l’utilisation de restaurateurs de volume plasmatique afin que le volume circulant soit rétabli dans le système circulatoire – et par la même occasion la tension artérielle.

 

Ci-après seront examinés plus en détail différents traitements alternatifs ainsi que quelques mesures préventives destinés à combattre l’anémie.

 

3.   Hémostase :

 

L’hémostase est un mécanisme complexe qui résulte d’une cascade de processus physiologiques dont le point de départ est la sortie du sang du circuit sanguin.

 

       

a.        La Coagulation primaire démarre quelques secondes après la blessure et consiste en l’agrégation de plaquettes qui forment un caillot (thrombus) qui tend à stopper l’hémorragie..

b.        La Coagulation secondaire démarre après quelques minutes et consiste en la formation de fibrine qui va s’agglutiner aux thrombus primaire et va le rendre plus solide.

 

Mitiger l’hémorragie :

A. faciliter l’hémostase

 

Il est possible de faciliter l’hémostase grâce à l’administration de différents produits (par voie orale ou par injection)

 

a.       Concentrés plaquettaires autologues (du patient lui-même)) ou allogéniques (humain ou bovin) pour usage local.

 

b.      La colle de fibrine pour fermer les plaies ou les coupures, prévient les saignements ultérieurs et évite les points de suture. Cette colle est administrée par le biais de deux composants injectés (thrombine et fibrinogène).

 

c.       Agents hémostatiques pharmacologiques : l’administration intraveineuse de ces produits dynamise la coagulation dans le champs opératoire :

 

-         Desmopressine 

-         Acide aminocaproïque

-         Acide tranéxamique ( Exacyl)

-         Aprotinine

Tekstvak: Tableau

 

Tableau relatif aux produits favorisant la coagulation :

 

 

 

Tekstvak: Tableau

 

Tableau relatif aux produits recombinants favorisant la coagulation :

 

 

B. Prévenir l’hémorragie

 

Il est possible de prévenir l’hémorragie au moyen de techniques d’hémostase chirurgicale adaptées :

 

a.      Chirurgie méticuleuse et prudente avec hémostase forcée (afin d’éviter ou de stopper les saignements).

b.      Electrocautérisation par faisceaux argon ou laser

c.      Exsanguination : par l’usage d’un garrot on vide les membres du sang (applicable  pour les membres sup. + inf.)   

d.      Les techniques chirurgicales d’invasion minimale (également appelée la chirurgie par trous de serrure) pour lesquelles on utilise des techniques endoscopiques et laparoscopiques, par ex. en chirurgie gynécologique, abdominale et orthopédique.

 

 

Tekstvak: Tableau relatif aux techniques d’épargne sanguine

Informations supplémentaires :  

 

 

 

 

 

Modalités d’administration de traitements et produits destinés à dynamiser l’érythropoïèse.

 

1. Erythropoïetine:

 

i)       Introduction

 

L’érythropoïétine est une glucoproteine qui stimule la production de cellules sanguines dans la moëlle osseuse (érythropoïèse).

La régulation de l’érythropoïèse se fait par feedback :

-         L’hypoxie (baisse du niveau d’oxygène dans les tissus) augmente la production de l’érythropoïétine

-         L’érythropoïétine stimule la production et la maturation des RBC

-         Lorsque la capacité de transport d’oxygène augmente, l’hypoxie diminue

-         La production d’érythropoïétine est donc adaptée et ainsi de suite.

 

La production de RBC demande en plus de niveaux corrects d’érythropoïétine, également des niveaux corrects de fer (pour l’hémoglobine), de vitamines B12, d’acide folique (pour la duplication d’ADN).

Tekstvak: Tableau relatif à la stimulation de la production de cellules sanguines

 

 

Tableau relatif à la stimulation de la production de cellules sanguines :

 

 

 

 

Informations supplémentaires relatives aux produits stimulant les facteurs de croissance des cellules sanguines.

Tekstvak: Tableau relatif à la stimulation de la production de RBC

 

 

 

 

 

 

L’administration d’érythropoïétine provoque une augmentation remarquable des RBC le jour 3 après l’administration.

Après le jour 7 on observe une augmentation du nombre de RBC équivalente à 1 poche de sang, et après le jour 28 l’équivalent de 5 unités de sang.

 

ii)     Usage peropératoire:

 

Des études montrent que l’administration peropératoire d’érythropoïétine à des patients anémiques (intervention orthopédique) diminue l’usage des transfusions allogéniques en comparaison avec un groupe placebo.

Ce résultat ne sera obtenu que si, simultanément, on administre une quantité suffisante de fer.

Sur base de ces études un remboursement est octroyé pour les traitements à l’érythropoïétine en cas d’anémie peropératoire (Hb < à 11 g/dl) pour les interventions orthopédiques.

 

Les schémas d’administration recommandés sont les suivants :

 

Pour les patients adultes:

 

o         300 U/kg/jour, le jour 10 préopératoire, le jour de l’intervention, et le jour 4 postopératoire

o         600 Ukg le jour 21, 14 et 7 peropératoire et le jour de l’intervention

 

Pour les patients enfants:

o         150 à  350 U/kg le jour de l’admission et le jour de l’intervention

 

iii)   Insuffisance rénale et traitement de soutien lors de chimiothérapies :

 

Les patients souffrant de déficience rénale et/ou subissant une chimiothérapie présentent une anémie induite par la chute de l’érythropoïétine.

Ceci provoque entre autres : fatigue, maux de tête, nausées, dyspnée, ainsi qu’une chute des défenses immunitaires.

 

o         dose d’attaque: 50 à 150 U/kg

o         dose d’entretien:75 à 150 U/kg/semaine

 

Vu le risque d’hypertension induite, on évite de provoquer un accroissement de l’hématocrite supérieur à 4% par quinzaine.

 

Effets secondaires :

 

o         hypertension passagère, maux de tête, nausées, douleurs articulaires généralisées

2. FER :

 

Pour les patients ayant subi une perte sanguine importante, l’administration de fer per os (orale), est insuffisante pour combler la perte de fer, il faut donc procéder à une administration intraveineuse.

L’administration intraveineuse est bien connue chez des patients dialysés.

 

Effets secondaires:

 

o         Administration IV de fer comporte un risque dose dépendant élevé de réactions anaphylactiques graves (principalement avec le fer dextran à +/- 4,7%)

o         Réactions tardives: fièvre, myalgies et arthralgies à +/- 1,7 %

 

Pour ces raisons le traitement recommandé est le gluconate de fer à une dose de 125mg pendant 1 heure.

Des études ont montré que l’effet du fer IV est prolongé (+/- 7 jours).

La fréquence recommandée est de 1 session toutes les 1 ou 2 semaines.

Il existe une formule (en Exell) pour calculer les doses à administrer.

Vous pouvez la demander via notre adresse e-mail : info@bloodless.be

 

Les traitements de fer IV en complément, permettent de diminuer le dosage d’érythropoïétine administrée.

Les doses préopératoires d’érythropoïétine recommandées pour une chirurgie élective se situent entre 1800 et 4200 U/kg.

Une évaluation économique et critique des schémas d’administration a démontré qu’une thérapie combinée de fer/érythropoïétine, peut réduire la dose de l’érythropoïétine jusqu’à 1800 U/kg au total pour des résultats comparables.

3. Suppléments alimentaires

 

L’administration complémentaire par voie orale ou parentérale de vitamine B12 et d’acide folique augmente le résultat des traitements décrits ci-dessus.

 

 

Stratégies d’épargne sanguine peropératoires

 

Pour les chirurgies électives on peut éviter et gérer les pertes sanguines importantes au moyen de techniques adaptées.

 

Les examens préopératoires suivants sont essentiels pour la détermination des stratégies à mettre en œuvre :

 

-         PBO avec comptage sanguin: détermine la présence éventuelle d’une anémie préexistante grave

-         Le temps de prothrombine (PTT) ainsi que le temps d’activation partielle de la thromboplastine (aPTT) : vérifie les perturbations de la coagulation

-         Sérum de fer ainsi que la capacité de fixation et de saturation

-         Dosage de l’acide folique et éventuellement de la vitamine B12

  

Techniques peropératoires disponibles:

 

1.     Hémotransfusion autologue:

 

Cette technique consiste à prélever plus au moins 6 unités de sang, normalement à un rythme d’1unité par semaine, de stocker les prélèvements et de les réinjecter au même patient au cours de l’intervention pratiquée.

Cette technique est pratiquée en combinaison avec une administration de fer par voie orale.

La mise en oeuvre de cette technique n’est possible que si le patient présente une Hb > 11 g/dl ou un Hct > 34% au moment des prélèvements.

Les unités de sang obtenues doivent être traitées de la même façon que les autres unités de sang total ou de fractions sanguines : elles ne peuvent être conservées au-delà de 35 à 42 jours.

 

Indications et applications cliniques:

 

Cette technique est utilisable pour un grand nombre d’interventions électives au cours desquelles une perte sanguine importante est attendue.

Cette technique n’est pas acceptable pour les patients Témoins de Jéhovah, vu que le sang stocké ne fait plus partie du circuit sanguin.

 

       Contre-indications et complications :

 

Il n’existe pas de contre-indications absolues pour cette technique, bien entendu l’état général du patient jour un rôle crucial.

 

Les contre-indications relatives sont :

 

o         une anémie sévère préexistante

o         Bactériémie systémique/ sepsis

o         insuffisance cardiovasculaire grave

 

Les complications éventuelles sont :

 

La transfusion sanguine autologue est une technique clairement plus sûre que la transfusion homologue, mais demeure complexe pour le patient et le personnel médical. Cette technique n’est pas bon marché non plus.

 

Les complications suivantes sont possibles :

 

o         L’erreur humaine en cas d’inter changement d’unités sanguines

o         Contamination bactérienne

o         Comme cela se présente avec le sang homologue, la capacité de Hb de fixer l’oxygène est clairement perturbée après 3 jours de conservation et complètement perdue après 2 semaines

o         L’élasticité des globules rouges qui ont été stockés, diminue rapidement et les RBC transfusés ne peuvent plus par conséquent circuler avec autant de facilité dans les capillaires, de sorte que le transport d’oxygène n’est plus optimisé.

o         L’apparition d’anémie et d’hypovolémie suite aux prélèvements sanguins, avec l’apparition de réactions vaso vagales (pâleur, acouphènes, vertiges et nausées). 

 

 

2.  Hémodilution normovolémique aiguë:

 

Cette technique d’épargne sanguine est pratiquée en salle d’opération juste avant l’intervention.

L’hémodilution normovolémique aiguë (ANH) consiste en le prélèvement d’1 ou de plusieurs unités sanguines avant le début de l’intervention et en les réinjectant au cours ou tout de suite après l’intervention.

Le principe de l’ANH est basé sur le fait que : le prélèvement d’une partie de la masse sanguine et le remplacement de cette masse par des produits restaurant le volume diminue la perte de RBC pendant l’intervention car le sang épanché est dilué.

Le grand avantage de l’ANH est que le sang retransfusé est plus performant que le sang conservé en termes de transport d’oxygène et en termes de viscosité des RBC ; une meilleure perfusion tissulaire est donc obtenue.

L’ANH peut être combinée avec d’autres techniques comme : l’administration d’érythropoïétine, l’hémo transfusion autologue ainsi que la récupération intra opératoire de sang épanché (cell salvage).

 

Mise en oeuvre technique:

 

Pendant l’ANH le sang prélevé est collecté dans des poches standard et préservé dans la salle d’opération à température ambiante afin de préserver les caractéristiques fonctionnelles des facteurs de coagulation et des plaquettes.

Au cours du processus de prélèvement le volume circulant du patient est gardé à niveau par l’administration de cristalloïdes (à raison de 3 ml/ 1 ml de sang) et/ou de colloïdes (à raison de 1 ml/ 1 ml de sang).

Le volume de sang prélevé est dépendant du volume de sang total, du taux Hct et de la réserve cardiaque. Normalement  on peut récupérer entre 2 et 4 unités par patient avec un taux Hct initial normal et avec un taux Hct final postopératoire de 20 à 30%.

 

La formule suivante peut être utilisée :

 

                                               [Vanh=EBV x (Hct i – Hct f / Hct avg]

 

dont :      

 

Vanh     = le volume sanguin total à prélever

                               EVB      = le volume sanguin total approximatif : poids du patient x 70 ml/kg

                               Hct i      = la valeur de l’Hct initial

                               Hct f      = la valeur de l’Hct après hémodilution   

                               Hct avg  = la valeur moyenne de l’Hct : ( Hct i + Hct f) / 2

 

Pour la ré infusion on procédera habituellement ainsi : on ré infusera d’abord les unités ayant été prélevées les dernières, ce qui signifie celles avec le sang le plus dilué et par la suite les unités prélevées en premier, celles ayant la valeur érythrocytaire la plus concentrée.

 

                Indications :

 

o         la chirurgie élective ou non pour les interventions très sanglantes (perte sanguine > à 20% du volume total)

o         l’Hct > 33 % préopératoire

o         Lorsqu’on dispose du temps préopératoire et des possibilités pour mettre en œuvre cette technique.

 

Contre-indications:

 

o         Hct < 30 % préopératoire

o         Insuffisance rénale avec impossibilité d’excréter une grande quantité de liquide (les restaurateurs de volume)

o         Insuffisance cardiovasculaire (impossibilité de gérer l’augmentation du débit cardiaque)

o         Insuffisance coronaire sévère

o         Réserve cardio-pulmonaire diminuée

o         Hypertension grave

o         Déficience de la coagulation

o         Accès vasculaire insuffisant (cathétérisation périphérique, artérielle et/ou centrale)

o         absence du monitoring nécessaire (ECG, pression artérielle, saturation en oxygène, température, suivi du volume urinaire et de la perte sanguine chirurgicale, détermination du Hct après chaque unité prélevée)

 

Avantages de l’ANH:

 

o         perte minimale du nombre de RBC au cours de l’intervention      

o         usage limité ou inexistant de sang allogénique               

o         seule technique qui utilise le sang total frais (RBC, facteurs de coagulation et plaquettes)

o         meilleure perfusion tissulaire et transport d’oxygène dus à la moindre viscosité du sang

o         pas de réactions post-transfusionnelles, pas de transmission de maladies, pas de réactions immunitaires

o         ne demande pas de personnel supplémentaire ou d’infrastructure particulière

o         la présence d’affections malignes ou d’infections n’est pas une contre-indication

o         pas de nécessité de tester le sang retransfusé       

o         faible coût

o         bien supporté par le patient

o         peut toujours être indiqué, même en chirurgie d’urgence

o         est généralement accepté par les Témoins de Jéhovah, pour autant qu’un circuit fermé soit mis en place

 

 

3.  Techniques anesthésiologiques :

 

En complément des techniques susmentionnées l’anesthésiste peut prendre des mesures complémentaires qui peuvent influencer favorablement l’épargne sanguine.

 

1.  Hypotension :

 

La diminution de la tension artérielle peut réduire les pertes sanguines en cours d’intervention.

C’est une technique efficace et sûre à pratiquer sur des patients ayant un taux d’Hb normal.

  

    2.  Normothermie :

 

L’hypothermie réduite considérablement la coagulation.

La normothermie préserve la fonction normale de la coagulation et diminue ainsi les risques d’hémorragies peropératoires.

  

     3.  Restaurateurs de volume plasmatique

 

En cas de perte sanguine importante le rétablissement du volume est essentiel.

L’administration de restaurateurs de volume plasmatique permet de rétablir le volume de plasma et augmente le retour véneux vers le cœur, conserve un output cardiaque satisfaisant et augmente la perfusion tissulaire.

Le choix du restaurateur de volume et des quantités administrées peut avoir une influence négative sur la coagulation. 

                              

a.      Les solutions cristalloïdes :

 

Des liquides tels que le sérum physiologique, la solution de Hartmann et le Ringer Lactate diluent le sang et ses composants.

La coagulation peut de ce fait être ralentie.

Un usage modéré de ces produits peut favoriser la coagulation.

 

b.      Les solutions colloïdes :

 

Les solutions colloïdes, tels que le Dextran et la solution de HydroxyEthyl amidon (HES), sont régulièrement utilisées pour gérer l’équilibre fluidique peropératoire.

Ces solutions sont équivalentes aux solutions d’albumine pour ce qui est du rétablissement du volume plasmatique, mais provoquent clairement moins d’effets secondaires comme l’urticaire, l’hypotension et le choc.

 

Les solutions de Dextran provoquent le plus d’effets secondaires tels que les réactions anaphylactique, ainsi qu’une influence négative sur l’hémostase.

L’effet primaire et les effets secondaires des solutions d’HES varient très fort, dépendant de leur poids moléculaire.

Les solutions colloïdales diminuent la coagulation. Un usage combiné des solutions cristalloïdes et colloïdes peut résoudre cette difficulté.

Tekstvak: Tableau relatif aux restaurateurs de volume plasmatique 

 

Pour plus d’informations sur ces produits :          

 

 

 

  

        4. Transport d’oxygène et substituts sanguins :

 

Les transporteurs d’oxygène artificiels peuvent être classés en hémoglobines modifiées (Hb), et émulsions de perfluorocarbone (PFC).

Différents produits novateurs sont en ce moment en développement.   

Ces produits doivent assurer le transport d’oxygène ainsi que la délivrance de celui-ci dans les tissus lorsqu’il n’y a peu d’oxygène transporté (transport d’oxygène insatisfaisant suite à une anémie grave).

 

a.    Solutions d’Hb modifiée :

 

Les solutions d’Hb, qui en ce moment sont en développement, proposent une fonction oxyphorique qui est comparable avec celle du sang et présente une courbe sigmoïdale de délivrance.

 

Le type de solutions d’Hb dépend de son origine :

               

-         globules rouges humains dégradés

-         RBC de bovins  

-         l’Hb humaine recombinante (modifiée génétiquement)

 

Contrairement au sang, avec ces produits il  n’y a pas de risque de transmission de bactéries ou de maladies virales, il n’y a pas non plus de réactions immunosuppressives.

Ces produits offrent d’énormes possibilités au médecin. Le développement de ces produits est par contre ralenti suite à l’apparition d’effets secondaires importants tels que des vaso-constrictions sévères.

 

Vous trouverez ci-dessous un tableau reprenant des différents produits et leur phase de développement :

 

 

MODIFIED Hb-BASED SOLUTIONS

 

SOURCE HB

 

Outdated Human RBC

    Polymerized

    Polymerized/Cross- Linked                         

    Pyridoxalated, Polyoxyethylene

    Conjugate

 

Bovine RBC

     Polymerized, purified

     Polyethylene-glycol

 

Recombinant Human

    Transgenic Tobacco

STUDY PHASE

 

 

3

3

3

 

 

 

3

1b

 

 

Preclinical

  

 

 

Tekstvak: Tableau relatif aux substituts Hb
 


Plus d’informations relatives à ces produits :

 

 

  

b.      Les émulsions de PFC

 

Les composés perfluorocarbones ont une grande affinité avec l’oxygène, le CO2 et d’autres gaz.

Ces composés sont solubles dans l’eau de sorte qu’ils doivent d’abord  être conditionnés sous forme d’une émulsion (mélange huile-eau) avant de pouvoir être injectés.

Ces produits demandent une saturation d’oxygène artérielle relativement élevée pour pouvoir transporter l’oxygène.

Les émulsions de PFC ont une délivrance d’oxygène linéaire.

 

Les effets secondaires possibles sont faibles et marginaux, mais les réactions avec les solutions colloïdales, lesquelles sont nécessaires dans des situations cliniques, ne sont pas encore suffisamment étudiées.

 

  

4.    Récupération de sang peropératoire :

 

Le sang autologue perdu pendant l’intervention est, récupéré  par aspiration, est filtré,  et ensuite réinjecté au patient.

 

Ce procédé est appelé autotransfusion peropératoire. Ce sont principalement les globules rouges qui sont récupérés. Certains appareils permettent la récupération des plaquettes, qui seront ensuite éventuellement utilisées sous forme de spray afin de minimiser les pertes sanguines locales ainsi que la coagulation dans le champ opératoire.

 

Fonctionnement :

 

Le sang épanché dans le champ opératoire est aspiré dans une série de réservoir, où il sera collecté et traité dans un “cell saver”.

 

Ensuite le sang est filtré et « lavé ». Par centrifugation les globules rouges sont récupérés ; ils sont ensuite collectés dans une poche et réinjectés au patient.

Ce sang est une solution  très concentrée de RBC, avec un taux d’hématocrite bien plus élevé.que les valeurs normales.

 

On peut également adjoindre à ce système un “redondrainage” permettant de récupérer et de réinjecter le sang épanché après l’opération.

 

                Applications :

 

 

 

Cette technique peut s’avérer utile dans bon nombre d’interventions où une perte importante de sang est prévue, soit pendant soit après l’opération; par exemple:

 

o         chirurgie cardiaque : bypass coronaire, klepchirurgie

o         chirurgie orthopédique: prothèses de hanche et de genoux, colonne vertébrale…

o         chirurgie traumatique

o         chirurgie vasculaire

o         transplantations hépatiques

o         neurochirurgie

o         grossesses extra-utérines

 

Contre-indications :

 

o         la chirurgie du cancer est relativement contre indiquée en raison de la possible aspiration dans le champ opératoire de cellules cancéreuses pouvant être donc ultérieurement réinjectées, et  conduire à un essaimage et à une possible généralisation.

o         la chirurgie en milieu infecté (abcès) ou en présence de germes (intervention aux intestins) est une contre indication absolue étant donné le risque élevé de prolifération bactérienne.

 

Complications possibles :

 

o         acidose métabolique consécutive à la présence d’électrolytes dans les poches de sang, provenant des grandes quantités de solution physiologique utilisée pour “laver” les RBC.

o         embolie pulmonaire causée par la réinfusion à une pression trop élevée.

 

Ces complications peuvent être évitées par une utilisation correcte des instruments.